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서양 의학과 구별되는 한의학의 특징 중 하나는 객관적인 지표(sign) 뿐만 아니라 환자의 주관적인 증상(symptom) 또한 진단에 중요하게 반영한다는 것입니다. 이러한 특징은 양방 병원에 가서 ‘검사 상으로는 아무 이상이 없습니다.’ 또는 ‘신경성’ 이라는 진단을 받은 환자들이 한의원에서 만족스러운 효과를 경험하게 합니다. 그런데 병이라는 것이 객관적인 측면도 물론 중요하지만 환자가 불편을 호소하는 것이 우선이기 때문에 환자로부터 얻는 주관적인 증상은 매우 중요합니다. 치료의 결과를 평가하는데 있어서도 마찬가지입니다. 병은 고쳤으나 사람은 죽어있어서는 안 됩니다. 예를 들어서 수술이나 방사선 치료 등을 통하여 종양의 크기가 객관적으로 줄어들었다고 하여도 환자가 느끼는 증상과 불편감은 오히려 심해지고 삶의 질이 낮아졌다면, 그것은 잘못된 치료일 것입니다. 요즘은 한의학뿐만 아니라 서양의학에서도 이러한 환자 중심 결과의 중요성을 인식하고 있습니다.


이와 관련된 연구 결과가 있습니다. 천식 환자에게 Albuterol (천식 약), 플라시보 약, sham acupuncture, 그리고 아무 치료도 하지 않은 것의 효과를 비교하였습니다. 결과 측정을 두 가지 방식으로 했는데 먼저 천식에서 지표가 되는 FEV1 수치를 측정하고 (Objective improvement) 다음으로 환자에게 증상 개선에 대한 VAS scale (0부터 10까지의 숫자가 있는 수직선이 있고 환자가 직접 표시하도록 하는 것) 을 표시하도록 하였습니다. (Subjective Improvement) 첫 번째 방식은 객관적 지표를 통하여, 두 번째 방식은 환자의 주관적 증상 개선을 통하여 결과를 평가하는 것입니다.


그리하여 얻은 결과가 매우 흥미롭습니다. 활성 성분이 있는 Albuterol의 경우 FEV1 수치로 본 객관적인 증상 개선에서 효과를 보였고, 플라시보 약이나 sham acupuncture의 경우에 FEV1 수치는 아무 치료도 하지 않은 군과 차이가 없었습니다. 다시 말해서, 객관적 지표를 통하여 본 결과는 Albuterol은 효과가 있었고 플라시보 약이나 sham acupuncture는 효과가 없었다는 의미입니다. 그런데 환자가 느낀 증상 개선의 정도를 VAS scale로 측정한 결과에서는 Albuterol과 플라시보 약, sham acupuncture 모두가 효과가 있었을 뿐만 아니라 그 효과의 차이가 없었습니다.


논문을 직접 보고 싶으신 분은 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21751905 링크를 클릭하시면 됩니다. 2011년 N Engl J Med에서 출판된 논문입니다. 이 논문의 결과를 통하여 우리가 생각해 볼 수 있는 점은 매우 많습니다. 먼저 생각할 수 있는 것은 플라시보 효과의 위대함입니다. 사실 우리는 플라시보 효과에 대하여 아직 잘 모르고 있습니다. 보통 플라시보 효과란 환자가 자신이 치료받고 있다는 믿음을 통해 나타나는 효과라고 합니다. 그런데 또 다른 최근 연구 결과에 따르면 과민성 대장 증후군 환자를 대상으로 이것이 플라시보 약이라는 것을 밝히고 임상 시험을 한 결과 그 플라시보 약 또한 효과가 있었다고 합니다. 의사의 치료와 약은 그저 도울 뿐이고 사실은 환자 스스로의 힘이 자신을 낫게 한다는 말을 다시 한 번 생각하게 합니다. 그렇지만 이번 글에서는 플라시보 효과 자체보다는 ‘환자 중심의 결과 평가’라는 것에 대하여 좀 더 집중해 봅시다.


의학이 사람을 위한 실용학문인 만큼 무엇보다도 환자 자신이 좋아졌다고 느끼는 ‘환자 중심의 결과 평가’는 중요합니다. 그런데 그럼에도 불구하고 수치로 표현할 수 있고 객관적으로 측정할 수 있는 지표가 중요하고 선호되는 것은 주관적인 증상 개선 정도를 측정하기 어렵기 때문입니다. ‘증상이 개선되었다.’ ‘좋아졌다.’ 라는 말로는 정보가 너무 부족합니다. 또한 환자가 치료를 받았으니 예의상 좀 좋아졌다고 하는 것인지 확연한 일상의 변화가 있는 것인지 알 수가 없습니다. 따라서 환자의 ‘주관적’인 증상을 ‘객관적’으로 측정하는 지표를 만드는 것이 중요할 것입니다.


환자의 주관적인 증상을 측정하려고 하는 가장 대표적이고 쉬운 예는 앞에서 본 것과 같은 VAS scale입니다. 피로의 정도, 통증의 정도, 증상 개선의 정도 모두 VAS scale을 통하여 표시하도록 하는 것입니다. 그런데 VAS scale이 기본이 되기는 하지만 이것이 객관성을 보장해주지는 않습니다. 왜냐하면, 환자의 입장에서 나의 통증의 정도가 0부터 10까지 중에 어느 정도에 해당하는지 표시하기가 애매하기 때문입니다. 보통 통증이 없는 것을 0으로 두고, 상상할 수 있는 가장 강한 통증의 정도를 10으로 두고 표시하라는 명시가 있긴 하지만, 그럼에도 애매한 것은 마찬가지입니다.


이러한 애매함을 해결하기 위한 방법 중 하나는 보다 구체적이고 많은 질문을 하는 것입니다. 이번 방학 초기에 성격 심리 검사를 받았었는데 많은 질문지 중에서 ‘당신은 얼마나 적극적입니까?’라는 질문에 0부터 10 중 하나를 체크하는 것은 어려운 일이었지만 ‘모임이 있으면 대부분 내가 분위기를 주도한다.’라는 질문에 ‘그렇다’ ‘보통이다’ ‘아니다’ 중 하나를 선택하는 것은 쉬운 일이었습니다. 이와 같이 피로감을 측정함에 있어서도 0부터 10까지의 숫자 중 하나를 고르는 것보다는 ‘지난 7일간 당신은 몇 번이나 너무 피곤하다고 생각했습니까?’라는 질문에 ‘없다’ ‘가끔’ ‘보통’ ‘자주’ ‘항상’ 중에 하나를 고르는 것이 쉽습니다. 물론 이 질문 하나가 피로감을 대표할 수는 없기 때문에 매우 많은 질문이 준비됩니다.


PROMIS (Patient Reported Outcomes Measurement Information System) 라는 환자가 보고하는 결과를 측정하고자 하는 도구가 있습니다. 피로감 뿐 아니라 분노, 걱정, 우울, 통증 장애, 운동 능력 등의 여러 방면을 측정하는 도구가 개발되어 있습니다. 위의 피로감 관련 질문 예시도 이곳에서 가져온 것입니다. 매우 많은 질문 데이터베이스가 있고 측정할 때에도 질문 나열식이 아니라 환자가 응답한 결과를 반영하여 다음 질문이 나오는 시스템이라고 합니다. 예를 들어서 ‘피로감을 느낀다.’부터 ‘너무 힘들어서 먹을 수조차 없다.’까지의 넓은 스펙트럼의 질문이 존재하는데 환자가 어떤 질문에 그렇다고 대답하면 좀 더 강도가 센 질문이 이어서 나오고 아니라고 대답하면 좀 더 약한 질문이 나오겠지요. 홈페이지가 있으니 좀 더 자세하게 알고 싶으신 분은 참고하세요. (www.nihPROMIS.org)


한의학은 전통적으로 환자 중심의 증상을 개선하는 것을 중요하게 생각해 왔기 때문에 현대적 연구를 할 때에도 결과 평가에 있어서 객관적인 수치 뿐 아니라 이러한 환자가 보고하는 증상을 활용하면 보다 긍정적인 결과를 얻을 수 있을 것이라고 생각됩니다. 또한 이것이 중요한 것이기도 하구요! 더불어 환자가 보고하는 증상을 보다 한의학적으로 해석할 수 있는 한열, 담음, 기허 등을 객관적으로 측정하는 도구가 개발되고 한의계에서 실용적으로 쓸 수 있기를 기대합니다.


참고문헌

1. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, et al. Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011;365(2):119-26 doi: 10.1056/NEJMoa1103319[published Online First: Epub Date].

2. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, et al. Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One 2010;5(12):e15591 doi: 10.1371/journal.pone.0015591[published Online First: Epub Date].


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